Exercício e agonistas do GLP-1: perder peso sem perder músculo

Os agonistas do GLP-1 — semaglutido (Ozempic®, Wegovy®) e tirzepatido (Mounjaro®) — mudaram o tratamento da obesidade e da diabetes tipo 2. Fazem perder peso de forma consistente e trazem benefícios reais para a saúde. Mas uma parte do peso que se perde não é gordura: é músculo. E músculo perdido sem ser recuperado tem consequências.

Na Clínica Myalgia criámos um programa de exercício supervisionado, desenhado por médicos de Medicina Desportiva e fisioterapeutas, para quem está a fazer este tratamento: preservar e ganhar força e massa muscular enquanto o peso desce — e manter os resultados depois.

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Os benefícios do tratamento com GLP-1

Os agonistas do GLP-1 atuam sobre o apetite e a saciedade e reduzem a ingestão calórica. Os ensaios clínicos mostram perdas de peso médias na ordem dos 15% com semaglutido e superiores a 20% com tirzepatido ao fim de cerca de um ano e meio — valores que, até há pouco tempo, só a cirurgia bariátrica conseguia.

Para além do peso, os benefícios são amplos e bem documentados: melhor controlo da glicemia e da hemoglobina A1c; redução da pressão arterial e dos triglicéridos; menos eventos cardiovasculares graves em pessoas com doença cardiovascular estabelecida; melhoria da apneia do sono e da esteatose hepática; e menos dor e mais função no joelho com artrose, em grande parte pela redução da carga articular.

É, por isso, um tratamento que faz sentido para muitas pessoas — quando prescrito e acompanhado pelo médico assistente. O que se segue não é um argumento contra o tratamento. É um argumento a favor de o fazer bem.

O lado menos falado: a perda de massa muscular

Quando o corpo perde peso rapidamente, com pouca ingestão de proteína e pouco estímulo mecânico, não perde só gordura. Nos estudos com avaliação da composição corporal (DXA), uma parte relevante do peso perdido com agonistas do GLP-1 — em alguns ensaios entre um quarto e cerca de 40% — corresponde a massa magra, que inclui o músculo esquelético.

Perder algum tecido magro é normal em qualquer emagrecimento. O problema surge quando essa perda é grande, rápida e não é compensada: é aí que falamos de sarcopenia — a diminuição da massa, da força e da função muscular. Numa pessoa de 55 ou 65 anos, que já perde naturalmente massa muscular todos os anos, o tratamento pode acelerar em meses um processo que levaria uma década.

Há três razões pelas quais isto acontece com frequência durante o tratamento:

• Menos apetite significa, quase sempre, menos proteína — e o músculo precisa dela para se manter.
• A perda de peso rápida coloca o corpo num balanço energético negativo acentuado, em que o músculo é também usado como fonte de energia.
• Sem treino de força, não existe o sinal que diz ao organismo para manter o músculo.

As consequências da sarcopenia

O músculo não serve só para levantar peso. É o maior órgão metabólico do corpo e o que sustenta a nossa independência à medida que envelhecemos. Perdê-lo tem consequências concretas:

• Metabolismo mais lento e efeito rebound. Menos músculo significa menos calorias gastas em repouso. Quando o tratamento termina ou a dose é reduzida, o peso tende a voltar — e volta sobretudo como gordura, deixando a pessoa com uma composição corporal pior do que no início.
• Pior sensibilidade à insulina. O músculo é o principal destino da glicose depois das refeições. Perdê-lo trabalha contra um dos objetivos do tratamento.
• Fraqueza, fadiga e menos função. Dificuldade em subir escadas, levantar-se de uma cadeira ou carregar sacos; menor tolerância ao esforço no dia-a-dia.
• Mais dor e mais lesões. Menos força nos músculos que estabilizam o joelho, a anca e a coluna significa mais sobrecarga nas articulações e nos tendões — uma das causas mais comuns de dor que vemos na clínica.
• Perda de massa óssea. A perda de peso rápida e a menor tração muscular sobre o osso aumentam o risco de osteopenia e, a prazo, de fraturas.
• Quedas e fragilidade nas pessoas mais velhas, e um pior ponto de partida se surgir uma doença ou uma cirurgia.

O que a evidência recomenda

As recomendações internacionais para a gestão da obesidade com fármacos são consistentes: o tratamento deve ser acompanhado de treino de força estruturado, pelo menos duas vezes por semana, e de uma ingestão de proteína adequada (na ordem de 1,2 a 1,6 g por kg de peso por dia, ajustada caso a caso). Os estudos que juntaram exercício ao tratamento farmacológico mostram melhor preservação da massa magra, melhor função e — sobretudo — melhor manutenção do peso após a paragem do fármaco.

O treino de força é o único estímulo capaz de dizer ao corpo para manter e construir músculo enquanto perde gordura. Não é opcional. É parte do tratamento.